Ficha Médica
Identificación
Nro Chip
Login:
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Datos Personales
Nombre:
Apellido:
Cédula:
Fecha de nacimiento:
E-mail:
Seguro Social:
Nombre de Trabajo:
Fax:
Telefono Domicilio:
Telefono Trabajo:
Dirección Domiciliaria:
Dirección Trabajo:
Signos Vitales
Tensión Arterial:
Frecuencia Cardíaca:
Frecuencia Respiratoria:
Rasgos Físicos
Sexo:
masculino
femenino
Estatura:
Peso:
Color de cabello:
Color de ojos:
Tono de piel:
Complexión corporal:
Señas particulares:
Datos Clínicos
Tipo de sangre:
Medicina Habitual:
Medicina actual:
Discapacidades:
Detalles Adicionales:
Fuma:
Bebe:
Utiliza Drogas:
Actividad Física:
A Diario:
Una vez a la semana:
Una vez al mes:
Ninguna:
Alergias:
Seguros:
Nombre del seguro
:
Tipo del seguro
:
Nro. de Póliza
:
Fecha de Vencimiento
:
Antecedentes Familiares:
Antecedentes Medicos:
Inmunizaciones:
Directorio Médico:
Contactos de emergencia:
Idechip S.A.
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